청소년동반자 프로그램대상자 의뢰서

의뢰처	기관명		담당자
	주 소		사무실tel)
	1388지원단	해당있음/해당없음	핸드폰
대상자 기 초 정 보	성 명		성 별		남 ․ 여
	생년월일		나 이
	집 주소		자택(tel)
			핸드폰
	학 교		학년, 반		학년 반
	경제적 수준	상 중 하	관련사항		국민기초생활수급자( )
	이전상담경험	유 무	시 기		년 월 일 - 년 월 일
			어디서
	가 족	성 명	관 계	나 이	학 력	직업	건강상태	비 고
대상자 상 세 정 보	인지적 측면	지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해, 판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행동적
	심리정서적
	사회적
	자 원 (지지체계)
	기 타
가 족 력	(가족형성/해체 과정, 부-모의 관계 변천사, 부모와 조부모/외조부모와의 관계, 가족병력 등)
의뢰 사유
필요로 하는 지원 (서비스)
보호자 동 의 ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년동반자 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 년 월 일 기관장 : (서명)

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