증 명 서 발 급 신 청 서

			담당자	팀 장	센터장
No.
성 명		생년월일
구 분
		센터장,		팀장,		팀원,		강사,		위원
		청소년동반자		전일제		시간제
		집단상담지도자,		기타
연 락 처
주 소
증 명 서
		재직증명서,		경력증명서,		활동증명서,		기타
제 출 처
신청부수		부	수령방법	직접수령	이메일	*E-mail 요청 시 메일주소 기입
(		)	(		)
기 간		년		월		일 부터	~		년		월		일 까지
(주당 근무시간:		시간)
용 도 (발급사유)
위와 같이 증명서 발급을 신청합니다.
	신 청 일 :		년		월		일
신청자직위 :
성 명 :		(인)
울산북구청소년상담복지센터 울산북구학교밖청소년지원센터